შაქრიანი დიაბეტი და ტუბერკულოზი

დიაბეტისა და ტუბერკულოზის ურთიერთგავლენა დღეისათვის დადასტურებულია

შაქრიანი დიაბეტისა და ტუბერკულოზის ურთიერთკავშირზე დაწვრილებით გვესაუბრება ალექსანდრე ალადაშვილის სახელობის კლინიკის ენდოკრინოლოგი, მედიცინის საპატიო დოქტორი, თბილისის სახელმწიფო უნივერსიტეტის დოქტორანტი, ექიმი ნინო ჭუმბურიძე, რომელმაც სულ ახლახანს საქართველოს ღირსეული ქალბატონის ტიტული მოიპოვა.

- რა კავშირი არსებობს შაქრიან დიაბეტსა და ტუბერკულოზს შორის?

შაქრიანი დიაბეტის (Dm) და ტუბერკულოზის (TB) ურთიერთკავშირისა და ურთიერთგავლენის შესახებ პირველი ცნობები ეკუთვნის X-XI საუკუნეების (980-1027 წწ.) უდიდეს მეცნიერს, ავიცენას; მე-20 საუკუნის დასაწყისში საკითხს მნიშვნელოვანი ყურადღება მიექცა, ვინაიდან ტუბერკულოზი ძლიერ გავრცელებული დაავადება იყო და მასზე შაქრიანი დიაბეტის გავლენა ყურადსაღები გახლდათ, მაგრამ მე-20 საუკუნის შუა პერიოდიდან ამ საკითხმა სიმწვავე დაკარგა, რადგან დაიწყო როგორც შაქრიანი დიაბეტის, ისე ტუბერკულოზის წარმატებული მკურნალობა (ანტიTB პრეპარატები, ინსულინი და ა.შ.)

მდგომარეობა შეიცვალა მე-20 საუკუნის ბოლო დეკადაში, როდესაც მთელ მსოფლიოში, მათ შორის განვითარებულ ქვეყნებშიც, აღინიშნა ტუბერკულოზით ავადობის მატების ახალი ტალღა, რაც გამოწვეული იყო:

• აივ-შიდსის გავრცელებით;
• მიგრაციული პროცესების გააქტიურებით;
• ტუბერკულოზის წამლებისადმი რეზისტენტული ფორმების (MDR/XDR TB) მატებით.

ამავე დროს მნიშვნელოვნად გაიზარდა შაქრიანი დიაბეტის (Dm) სიხშირე მთელ მსოფლიოში, რაც განპირობებული იყო: ასაკით, ცხოვრების სტილით, სოციალურ-ეკონომიკური ფაქტორებით, კვების თავისებურებებით;
განსაკუთრებით საყურადღებოა Dm-ის მაღალი პრევალენტობა განვითარებად ქვეყნებში, სადაც ასევე მაღალია TB ენდემია და შესაბამისად, ამ ორი დაავადების თანაარსებობის ალბათობა;
ამრიგად, Dm/TB პრობლემამ ახალი ჟღერადობა შეიძინა და ისევ მოექცა მედიკოსების ყურადღების არეალში.

- რა გავლენას ახდენს დიაბეტი პაციენტის ორგანიზმში ტუბერკულოზური ინფექციის განვითარებაზე?

დიაბეტისა და ტუბერკულოზის ურთიერთგავლენა დღეისათვის დადასტურებული და აღიარებულია ყველა მკვლევარის მიერ.
დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში TB-ის სიხშირე სხვადასხვა ავტორთა მონაცემებით, 2-5-ჯერ უფრო მაღალია, ვიდრე მის გარეშე (RR 3.11 95% Cl 2.27-4.26). ამ მონაცემების სარწმუნოობა დადასტურებულია სხვადასხვა ქვეყნებში ჩატარებული როგორც კოჰორტული, ისე case-control (შემთხვევა-კონტროლის) კვლევებითა და ქვეყნის შიგნით ნაციონალურ დონეზე ჩატარებული კვლევების შედეგებით.

შაქრიანი დიაბეტი ზრდის TB-ის ენდოგენური რეაქტივაციისა და აქტიური დაავადების განვითარების რისკს ინფიცირებულ პაციენტებში. ასევე, აღსანიშნავია, რომ DM-ის დროს არაინფიცირებულ პაციენტებში ეგზოგენური ინფიცირების შემთხვევაში აქტიური ტუბერკულოზის განვითარების ალბათობ აუფრო მაღალია.
ამავე დროს, ავსტრალიის კვლევის თანახმად, DM არ წარმოადგენს LTBI (ლატენტური ტუბერკულოზის) განვითარების რისკს.

შაქრიანი დიაბეტისას ტუბერკულოზის განვითარების ძირითადი მიზეზებია:

• იმუნური პასუხის დათრგუნვა:
• ალვეოლური მაკროფაგების ფუნქციის დაქვეითება; მათი დაბალი რიცხვი შაქრიანი დიაბეტის დროს;
• ინტ.γ-ის დაბალი კონცენტრაცია;
• მიკროანგიოპათია;
• მიკოროელემენტების დეფიციტი; ვიტამინების დეფიციტი

გლიკემია გავლენას ახდენს Th1 და Th17 უჯრედების ფუნქციაზე და არღვევს იმუნური პასუხის მიმდინარეობას. ასევე, გლუკოზის, ლიპიდებისა და პროტეინების მეტაბოლიზმის დარღვევა შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში იწვევს მიკრო და მაკრო ცირკულაციის დარღვევას და ხუთი კლასიკური გართულების განვითარებას:

1. რეტონოპათია, 
2. ნეიროპათია, 
3. ნევროპათია, 
4. კარდიო-ვასკულური დაზიანებები 
5. ჭრილობების დაგვიანებული შეხორცება

ყოველივე ეს კი პრობლემას ქმნის ტუბერკულოზის წარმატებულ მკურნალობაში.

TB შემთხვევაში: IL6 TNFα პროდუქციით განპირობებულმა ანთებამ შესაძლოა, გამოიწვიოს ინსულინისადმი რეზისტენტობის ზრდა და ინსულინის პროდუქციის შემცირება, შედეგად - ჰიპერგლიკემია; რეაქციული, ტრანზიტორული ჰიპერგლიკემია შესაძლოა განპირობებული იყოს სტრესის ჰორმონების გამოთავისუფლებით, როგორიც არის ეპინეფრინი, კორტიზოლი, გლუკაგონი, ინსულინის ყველა ანტაგონისტი.

TB მკურნალობის პროცესში: რიფამპიცინის მეტაბოლიზმი ამცირებს სისხლში სულფონორეაზის დონეს, რაც იწვევს ჰოპერგლიკემიას, იგი არ მოქმედებს ინსულინის ან მეტფორმინის მეტაბოლიზმზე (ჰიპერგლიკემია ვითარდება ერთ კვირაში და ქრება მოხსნიდან 2 კვირაში) პირაზინამიდმა შესაძლოა გამოიწვიოს ჰიპერგლიკემია.

- როგორია ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტებში დიაბეტის გავრცელება და აქვს თუ არა მიკობაქტერიულ ინფექციას კონკრეტული როლი აღნიშნული ენდოკრინული დაავადების განვითარებაში?

შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 1-ის (1DM) შემთხვევაში ტუბერკულოზი ვითარდება დიაბეტის დიაგნოზიდან 5 წლის შემდეგ. პაციენტს TB უვითარდება ეგზოგენური ინფიცირების შედეგად.
შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ის (2 DM) შემთხვევაში TB ვითარდება დიაბეტის დიაგნოზიდან უკვე 1-2 წლის შემდეგ და ამ დროს TB არის ენდოგენური რეაქციის შედეგი.

1DM/ TB მიმდინარეობა უფრო მძიმეა და მეტად გამახტული კლინიკით მიმდინარეობს,
2DM/ TB მიმდინარეობა შედარებით წაშლილია და ნაკლები სიმწვავით ხასიათდება.
რაც შეეხება ბაცილგამოყოფასა და დესტრუქციული ცვლილებების სიხშირეს, ისინი იდენტურია 1DM-ისა და 2DM-ის დროს.

- რა სიმპტომებით ხასიათდება ამ ორი დაავადების თანაარსებობა?

აღსანიშნავია, რომ DM / TB დროს ტუბერკულოზის ნიშნები იგივეა, რაც შაქრიანი დიაბეტის გარეშე:

• სისუსტე, 
• t⁰, 
• ხველა, სისხლიანი ხველა, 
• ღამის ოფლი, 
• მადის დაკარგვა, 
• ტკივილი გულმკერდში,

თუმცა, გახანგრძლივებულია ტემპერატურა და წონაში კლება. ასევე, ნიშნები სცილდება მხოლოდ DM გამოვლინებებს. DM / TB დროს მომატებულია ALT.
ამასთანავე, შეინიშნება ტუბერკულოზური პროცესის უპირატესად ქვემოწილოვანი ლოკალიზაცია შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ის დროს. კავიტაციისადმი მიდრეკილება ტიპიურია DM/TB თანარსებობისას, განსაკუთრებით, როცა DM არ არის კონტროლირებული.

1DM/ TB დროს ხშირია ლ/კვ დესტრუქციები, 2DM/ TB დროს კი ჭარბობს ზედაწილოვანი ლოკალიზაცია. ორივე შემთხვევაში ხშირია მულტისეგმენტური დაზიანებები და პოლიკავერნული ცვლილებები.

- როგორ ხდება ამ ორი თანმხლები დაავადების მართვა, როგორია სამედიცინო მიდგომა და რა გამოწვევების წინაშე დგას მკურნალი ექიმი?

უნდა ვიცოდეთ, რომ:

1. DM/TB-ის დროს გვიანდება ნახველის კონვერსია (მიკობაქტერიის გაქრობა) ინტენსიური ფაზის ბოლოს როგორც ბაქტერიოსკოპულად, ისე კულტურალურად (30±10დღე);
2. DM/TB არსებობისას მეტია რელაფსის (რეციდივის) სიხშირე და აღსანიშნავია, რომ რელაფსი ძირითადად უკვე MDR ფორმით ვლინდება.
3. DM ზრდის MDR/XDR-ის განვითარების რისკს;
4. DM დროს მეტია MDR შემთხვევები (36% -10%); MDR რისკი 8,6 მეტია DM / TB დროს საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით განსაკუთრებით იქ, სადაც მაღალია TB ტვირთი;
5. DM / TB დროს მეტია უშედეგო მკურნალობის სიხშირე, რისკი 7,6-ჯერ მეტია;
6. DM / TB დროს 6-ჯერ მეტია სიკვდილობა;

ყველა მკვლევარი თანხმდება, რომ ამ დროს: ძირითადი მნიშვნელობა ენიჭება გლუკოზის კონტროლს, რადგანაც უკონტროლო დიაბეტის დროს მაღალია:

- თანდართული გართულებების არსებობის რისკი,
- ანტი TB წამლების მიმართ გვერდითი მოვლენების განვითარების რისკი (არასასურველი რეაქციების სიხშირე დამოკიდებულია შაქრიანი დიაბეტის გართულებებზე და გლიკემიის ხარისხზე)

ამათანავე, პლაზმაში ანტიTB პრეპარატების კონცეტრაცია ნაკლებია DM-ის დროს. გასათვალისწინებელია, რომ ტუბერკულოზის სამკურნალო მედიკამენტებმა, რიფამპიცინმა და პირაზინამიდმა, შესაძლოა, გამოიწვიოს გლიკემია.

- როგორ ავიცილოთ თავიდან გართულებები?

1. პირველ რიგში, უპირობო შეთავაზებაა ინსულინზე გადასვლა.
მანდატორული მოტივაცია: ანაბოლური აქტივობის მოწესრიგება, მადის რეგულირება. წონის კონტროლი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია TB აქტიურ ფაზაში.
2. შესაძლებელია ანტიდიაბეტურ პერორალურ პრეპარატებზე გადასვლა.
შაქრიანი დიაბეტის კომპენსირების და ამავდროულად, ტუბერკულოზის აქტიური ფაზის ლიკვიდაციის მიღწევისას.
3. აუცილებელია ნორმოგლიკემიის შენარჩუნება.
4. და რა თქმა უნდა, რეგულარული ორმხრივი სკრინინგი:

• დიაბეტისა და ტუბერკულოზის მქონე პაციენტებში,
• ტუბერკულოზის სკრინინგი დიაბეტის მქონე პაციენტებში (განსაკუთრებით რესპირატორული სიმპტომების არსებობისას),
• გლიკოლიზირებული ჰემოგლობინის განსაზღვრა,
• ორივე დაავადების ადექვატური მკურნალობა,
• დიაბეტის მქონე პაციენტებში ტუბერკულოზის პრევენცია.

გისურვებთ ჯანმრთელობას!

თქვენთვის საინტერესო საკითხის შესახებ ინფორმაციის მისაღებად შეგიძლიათ დაუკავშირდეთ კლინიკის ცხელ ხაზს ნომერზე: ( 032 ) 2 95 80 14, 595 41 70 55. ყოველ სამუშაო დღეს (შაბათ–კვირის გარდა ) 10:00 სთ –დან 18:00 სთ –მდე.მის.: დიმიტრი უზნაძის 103.